Systembetrachtung, Systemsicherheit
Die Begriffe Systembetrachtung, Systemanalyse, Denken in Systemen und ganzheitliches Denken sind heute in den verschiedensten Wissenschaften anzutreffen, so etwa in der Physik, der Biologie, der Philosophie und Wissenschaftstheorie, in der Medizin, der Ökologie und den Wirtschaftswissenschaften. Auch in den Aufgabenfeldern Arbeitssicherheit und Gesundheitsförderung gewannen Systemansätze an Bedeutung.
Wörtlich übersetzt bedeutet System das aus Einzelteilen gebildete Ganze, das Zusammengesetzte. Die Einzelteile oder Komponenten des Systems stehen in Wechselwirkung zueinander. Veränderungen in einer Komponente können zu (auch unbeabsichtigten und unvorhersehbaren) Änderungen in anderen Komponenten und im ganzen System führen. Ein System ist mehr als die Summe seiner Teile. Systeme haben Merkmale und Eigenschaften, die zu den Merkmalen und Eigenschaften ihrer Teile hinzutreten. So ist eine Maschine mehr als die Summe der in ihr enthaltenen Metall- und Elektronikteile, Schrauben, Drähte usw.
Systeme können ineinander geschachtelt sein. Kleine Systeme können Teile und Komponenten größerer Systeme sein, die zusammen mit anderen Systemen noch größere Systeme bilden.
Ein Beispiel: Zwei Arbeitskollegen, die gemeinsam an einem Problem arbeiten, bilden ein soziales System. Dieses Team gehört mit anderen Teams zu einer Abteilung der Firma, die ihrerseits nur ein Teilsystem des übergeordneten Systems "Unternehmen" darstellt. Das Unternehmen wiederum ist Teil noch umfassenderer Systeme, wie z. B. des Konzerns, der Branche, der Volks- oder Weltwirtschaft.
Bei einer Systembetrachtung bzw. Systemanalyse geht es darum, Denkweisen zu vermeiden, die nur auf Einzelfakten oder Details ausgerichtet sind. Systembetrachtung bemüht sich um die Erfassung des Ganzen. Sie ist an den komplexen Zusammenhängen zwischen den Systemteilen interessiert.
Die Welt und unser Leben stellen Netze von Abhängigkeiten und Zusammenhängen dar. Die Einzelphänomene hängen viel enger miteinander zusammen, als es auf den ersten Blick oft den Anschein hat. Daher ist es wichtig, an die Stelle des Denkens in einfachen Kausalzusammenhängen das Denken in Wirkungsgefügen treten zu lassen. Viele Probleme und Schwierigkeiten lassen sich besser verstehen, wenn man sie in einem größeren Zusammenhang erfasst.
Dies gilt auch für Arbeitssicherheits- und Gesundheitsschutzprobleme. Jede Situation, in der eine Arbeit verrichtet wird, muss als ein System aufgefasst werden. Zu den Komponenten eines solchen Situationssystems gehören die Verhaltensweisen der beteiligten Personen und die zu Grunde liegenden Faktoren wie die allgemeine körperlich-geistige Verfassung, Motivationen, Absichten, Einstellungen, Kenntnisse, Gewohnheiten usw. ebenso wie die außerhalb der Arbeitsperson liegenden Bedingungen. Zu diesen zählen z. B. Art und Merkmale der Arbeitsaufgabe, baulich-technische Bedingungen von Maschinen und anderen Arbeitsmitteln, die umgebungsmäßigen und sozialen Rahmenbedingungen (z. B. Lärm, Temperatur, Beleuchtungsverhältnisse, Anwesenheit und Tätigkeit anderer) und schließlich auch die für diese Situation gültigen (organisatorischen) Regelungen und Normen, und zwar nicht nur die offiziellen, amtlichen Vorschriften, sondern ebenso die gewohnheitsmäßigen, nicht offiziellen Normen.
Man spricht in diesem Zusammenhang oft auch vom Mensch-Maschine-Umweltsystem. Unfallfördernde Bedingungen können in jeder Systemkomponente vorhanden sein. Sie können sich kombinieren, sich gegenseitig verstärken und in ihrer Gesamtheit einen Unfall auslösen. Daher lässt sich eine eindeutige Schuldzuweisung nur selten treffen. Dies vor allem dann, wenn es sich um Unfälle in komplexen Mensch-Maschine-Umweltsystemen handelt. Bei einem Unfall hat das System als Ganzes versagt. Mit anderen Worten: Der Unfall stellt ein Systemgeschehen dar.
In der betrieblichen Praxis hingegen wird oft eine punktuelle und rein personenorientierte Zuschreibung von Unfallursachen vorgenommen. Das dem Unfall unmittelbar vorausgegangene Fehlverhalten des Mitarbeiters wird für die alleinige Unfallursache gehalten. Dabei wird übersehen, dass dieses Verhalten nicht losgelöst von den Bedingungen des Arbeitssystems gesehen werden kann: Das Verhalten ist Teil des Arbeitssystems; es ist von ihm abhängig, gestaltet es gleichzeitig aber auch aktiv mit.
Eine Systemanalyse bricht nicht ab, wenn das dem Unfall (bzw. Beinaheunfall, Störfall, kritischen Ereignis) unmittelbar vorausgegangene Fehlverhalten ermittelt ist. Sie betrachtet den Unfall als Endpunkt einer Sequenz von Ereignissen. Diese Ereignisabfolge hat ihren Ausgangspunkt in Störungen oder Abweichungen vom Normalfall, die in einer oder mehreren Systemkomponenten auftreten. Sie können sich über mehrere Stufen fortsetzen, zu weiteren Störungen in den Systemkomponenten (z. B. Fehlhandlungen der Mitarbeiter) und letztlich zum Unfall führen.
Die Systemanalyse geht Schritt für Schritt zurück, um Bedingungen und Kombinationen von Bedingungen in den verschiedenen Systemkomponenten zu ermitteln, die den Unfall zu erklären vermögen. Sie erweitert den Blick in die Längsschnitt- und Querschnittrichtung, indem sie z. B. fragt, welche zeitlich vorher liegenden Ereignisse, Abläufe, Zustände, Bedingungen und Größen in welchen Systemkomponenten zum beobachteten, kritischen Verhalten beigetragen bzw. erforderliche Korrekturhandlungen verhindert haben. So genannte Fehlerbaum- bzw. Störfallablaufanalysen sind darum bemüht, alle relevanten Systemelemente (technische, organisatorische, umgebungsmäßige, personelle) in die Betrachtung einzubeziehen und ihr Zusammenwirken zu jedem Zeitpunkt der Entwicklung des kritischen Ereignisses aufzuklären.
Da Unfälle und Gefahrensituationen weitgehend aus den Bedingungen des Systems und dem Wechselspiel seiner Komponenten heraus entstehen, muss man in der Sicherheitsarbeit die Überlegung in den Mittelpunkt stellen, wie die Sicherheit des gesamten Systems und nicht nur die von Einzelaspekten erhöht werden kann. Die auf Einzelkomponenten gerichteten Maßnahmen erzielen wegen der Systemzusammenhänge oft unvorhergesehene Effekte. Maßnahmen in einer Komponente können zu unerwünschten Wirkungen in anderen Komponenten führen. So ist es keineswegs selten, dass technische Schutzvorkehrungen an Maschinen von Mitarbeitern außer Kraft gesetzt werden, wenn ihr Sinn nicht durch Maßnahmen auf organisatorischer Ebene erläutert wird und wenn die Mitarbeiter die Schutzvorrichtungen als Erschwerung der Arbeitsausführung erleben.
Daher ist es erforderlich, ganze Bündel von aufeinander abgestimmten, sich gegenseitig stützenden und an den Systemmerkmalen orientierten Maßnahmen zu ergreifen. Ganz wichtig ist es, Spannungen und Widersprüche im System so weit wie möglich abzubauen.
Dies gilt speziell auch für den Bereich der Verhaltensbeeinflussung. Appelle und Ermahnungen haben kaum Wirkung, wenn sie von den Mitarbeitern ein Verhalten verlangen, das im Widerspruch zu dem Verhalten steht, das durch die Systembedingungen quasi automatisch hervorgebracht wird. Arbeitsumwelt und -abläufe sollten so gestaltet sein, dass sie gefährliche Verhaltensweisen erschweren oder gar nicht erst zulassen. Das bedeutet z. B., Maschinen so zu konstruieren, dass ihre Bedienung nicht im Widerspruch zu menschlichen Bewegungs- und Wahrnehmungsgewohnheiten steht.
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